Skrevet av Lisa Cornelia Kolbjørnsen, student i klinisk ernæring, UiO og Inger Ottestad, Klinisk ernæringsfysiolog/forsker, PhD, UiO
Meieriprodukter er gode kilder til ulike næringsstoffer, men også til mettede fettsyrer. I denne artikkelen oppsummerer Kolbjørnsen og Ottestad nyere randomiserte kontrollerte studier som har undersøkt effekt av inntak av ulike helfete meieriprodukter på LDL-kolesterol.
Sammendrag
Introduksjon: Meieriprodukter er gode kilder til ulike næringsstoffer, men også til mettede fettsyrer. Fordi mettet fett øker LDL-kolesterol fokuseres det i ulike kostråd på å begrense inntaket av helfete meieriprodukter. Nyere studier har foreslått at meieriprodukter kan ha ulike effekter på kolesterolet.
Formål og metode: Formålet med denne artikkelen var å lage en oppsummeringsartikkel av nyere randomiserte kontrollerte studier som har undersøkt effekt av inntak av ulike helfete meieriprodukter på LDL-kolesterol. Det ble utført et systematisk litteratursøk i PubMed, 12 studier ble inkludert.
Resultater og konklusjon: Nyere randomiserte kontrollerte studier viste at et redusert inntak av mettet fett fra meieriprodukter reduserte LDL-kolesterol, og at fettkvalitet var av større betydning enn total mengde fett i kosten. Enkelte studier fant at ulike meieriprodukter hadde ulike effekter på LDL-kolesterol, eksempelvis at smør økte LDL-kolesterol mer enn ost. Dokumentasjonen synes imidlertid ikke tilstrekkelig til å trekke klare konklusjoner. Flere randomiserte kontrollerte studier av høy kvalitet er derfor nødvendig for å få en bedre forståelse av sammenhengen mellom inntak av ulike typer meieriprodukter og effekt på LDL-kolesterol.
Innledning
Meieriprodukter er viktige kilder til en rekke essensielle næringsstoffer, som proteiner av høy kvalitet, vitaminer, mineraler og sporstoffer. Samtidig er de helfete meieriproduktene kilder til mettede fettsyrer (1). I et gjennomsnittlig norsk kosthold bidrar meieriprodukter med 38 % av det totale inntaket av mettet fett (2). Det er godt dokumentert at mettet fett øker blodkonsentrasjonen av LDL-kolesterol (3, 4), at et forhøyet LDL-kolesterol bidrar til patogenesen av aterosklerose, og dermed øker risikoen for utvikling av hjerte- og karsykdom (HKS) (1). I kasus-kontroll-studiene INTERHEART (5) og INTERSTROKE (6) ble det konkludert med at dyslipidemi var én av de kostholds- og livsstilsrelaterte risikofaktorene som forklarte mer enn 90 % av risikoen for utvikling av HKS, hvor LDL-kolesterol sammen med røyking forklarte omtrent to tredjedeler av risikoen. En metaanalyse av kliniske studier konkluderte med at for hver 1,0 mmol/l reduksjon i LDL-kolesterol, reduseres risiko for HKS med mer enn 20 % (7). I myndighetenes kostråd rettet mot friske voksne, og i standard kolesterolsenkende behandling, fokuseres det derfor på å begrense inntaket av helfete meieriprodukter (8).
Resultater fra randomiserte kontrollerte studier (RCT-studier) som har undersøkt betydningen av inntak av meieriprodukter på risikofaktorer for HKS viser sprikende resultater. Det har blitt foreslått at sammenhengen mellom inntak av meieriprodukter og utvikling av HKS delvis avhenger av typen meieriprodukter som inntas. Nyere studier har også foreslått at meieriprodukter kan ha en beskyttende virkning på flere risikofaktorer for HKS (9-11), og en mindre metaanalyse konkluderte med at meieriprodukter med samme innhold av mettet fett ikke hadde samme effekt på kolesterolet (12). I tillegg til ulike effekter på HDL-kolesterol har det blitt foreslått at andre komponenter i meieriprodukter, som kalsium, vitamin D, magnesium, kalium, fosfor, protein og bioaktive peptider, kan bidra til ulik effekt på risikofaktorer for HKS (11, 13-15).
For å få en bedre forståelse av betydningen av inntak av meieriprodukter på risiko for utvikling av HKS, ønsket vi å se nærmere på funn i nyere RCT-studier som har undersøkt effekt av inntak av ulike helfete meieriprodukter på LDL-kolesterol.
Metoder
Et systematisk litteratursøk ble utført i PubMed ved bruk av en søkestrategi som kombinerte nøkkelord/emneord og tekst med ulike søkefilter. Vi benyttet følgende søkeord: (“Cardiovascular disease” OR “blood lipids”) AND (“dairy” OR “milk fat”). Søket ble avsluttet 12.10.2015, og resulterte i totalt 13 679 treff. For å redusere antall studier ble det benyttet ulike filter (Article type: Randomized Controlled trials, species: Humans, languages: English, ages: 19-64, publication date: 01.01.2002-12.10.2015). Dette resulterte i 286 artikler som ble vurdert i henhold til relevans på bakgrunn av tittel og abstrakt. Vi inkluderte alle artikler som oppfylte følgende inklusjonskriterier: RCT-studier som undersøkte effekt av ulikt inntak av mettet fett gjennom økt eller redusert inntak av helfete melke- og meieriprodukter (melk, fløte, smør, yoghurt eller ost), og hvor effektmålene var total-, LDL- eller HDL-kolesterol. Det var ikke et krav at blodlipidene skulle være et primært endepunkt. Eksklusjonskriterier var: RCT-studier som benyttet meieriprodukter med lavt fettinnhold (< 2 % fett) og/eller med intervensjonsperiode < 2 uker. Tre studier som ikke ble funnet i det originale litteratursøket, men som ble funnet ved bruk av lignende artikler-funksjonen i PubMed, ble også inkludert (16-18). Totalt ble 12 studier inkludert i oversiktsartikkelen. Et flytskjema som illustrerer søkeprosessen er vist i figur 1.
Resultater
Wennersberg et al. (16) undersøkte effekten av økt inntak av meieriprodukter (melk, ost, smør, yoghurt, fløte, crème fraîche, cottage cheese og iskrem) på markører knyttet til metabolsk syndrom hos personer med ≥2 kriterier for metabolsk syndrom som hadde et lavt inntak av meieriprodukter (<2 porsjoner per dag).
Totalt 113 personer (gjennomsnittlig alder 57 år; 67 % kvinner) fullførte en multisenter parallellgruppestudie. Inntaket av meieriprodukter ble økt til 3-5 porsjoner per dag i intervensjonsgruppen og begrenset så mye som mulig i kontrollgruppen. Inntaket av mettet fett ble endret fra 13,5 til14,3 E% og fra 13,0 til12,4 E% i henholdsvis intervensjons- og kontrollgruppen. Endringene var ikke signifikant forskjellig mellom gruppene (p=0,06). Det var en signifikant økning i fettsyren C15:0 (blodmarkør for endring av melkefett) i intervensjonsgruppen (p<0,001). Etter seks måneder var LDL-kolesterol økt med ~3 % i begge gruppene, og det var ingen signifikant forskjell mellom gruppen som økte eller begrenset inntaket av meieriprodukter (p=0,84) (Tabell 1, PDF-fil av Tidsskriftet).
Benatar et al. (15) undersøkte effekten av økt, redusert eller uendret inntak av meieriprodukter på ulike risikofaktorer for HKS. Totalt 176 friske personer (gjennomsnittlig alder 47 år; 70 % kvinner) gjennomførte en trearmet parallellgruppestudie. Forfatterne redegjorde ikke for hvilke meieriprodukter som inngikk i studien, men deltakerne som økte inntaket ble anbefalt å innta helfete meieriprodukter. Endringer i C15:0 og C17:0 ble benyttet som mål på inntak av meieriprodukter, og endring i disse var sammenfallende med rapporterte endringer i meieriprodukter. Etter fire uker var LDL-kolesterolet redusert ~3 % i gruppen som reduserte inntaket av meieriprodukter og i gruppen som hadde uendret inntak, og en ~2 % økning ble observert etter økt inntak av meieriprodukter. Det var ingen signifikant forskjell i endring fra baseline mellom de tre gruppene (p=0,09), men det var en signifikant forskjell i LDL-kolesterol mellom gruppen som økte inntaket sammenlignet med gruppen som opprettholdt sitt vanlige inntak av meieriprodukter (p=0,04) (Tabell 1, PDF-fil av Tidsskriftet).
Drouin-Chartier et al. (19) undersøkte effekten av inntak av melk på en rekke risikofaktorer for HKS i en overkrysningsstudie. Totalt 27 postmenopausale kvinner med abdominal fedme (gjennomsnittlig alder 57 år) deltok. Alle måltider i intervensjonsperiodene (2 x 6 uker) ble delt ut. Sammensetningen av makronæringsstoffer var identisk i periodene; forskjellen var at den ene kosten inkluderte 3,2 porsjoner melk med et moderat fettinnhold (2 % fett) per 2000 kcal (9,8 E% mettet fett), mens den andre kosten var melkefri (9,4 E% mettet fett). Etter totalt seks måneder ble det observert ikke-signifikante endringer i LDL-kolesterol innad i gruppene som ikke inntok melk (~3 %, p=0,36) og som inntok melk (~0,8 %, p=0,96). Det var ingen signifikant forskjell i endringer i LDL-kolesterol mellom gruppene (~2 %, p=0,42) (Tabell 1, PDF-fil av Tidsskriftet).
Hidaka et al. (17) var en pilotstudie som undersøkte effekten av et daglig inntak av 0,5 L melk med høyt (3,6 %) vs. lavt (0,1 %) fettinnhold på blodlipider. Totalt 14 personer (gjennomsnittlig alder 29 år; 57 % menn) deltok. Studien hadde en parallellgruppedesign og en varighet på to uker med inntak av melk, med en påfølgende uke uten inntak av melk. Etter to uker var det en signifikant økning i LDL-kolesterol av fettrik (~20 %, P=0,03), men ikke av fettfattig (~6 %, p=0,15) melk. Gjennomsnittlig endring i LDL-kolesterol mellom gruppene ble ikke sammenlignet i denne studien (Tabell 1, PDF-fil av Tidsskriftet).
Seidel et al. (10) undersøkte effekten av inntak av fettmodifiserte meieriprodukter (produsert ved å endre fôret til kyrne) vs. konvensjonelle meieriprodukter og plantemargarin. Totalt deltok 31 personer (gjennomsnittlig alder 36 år; 52 % menn) i tre ulike perioder (3 x 18 dager). I første periode fikk alle deltakerne melk, smør og yoghurt med vanlig melkefett, deretter de samme produktene med modifisert fettinnhold (reduksjon i mettet fett og økning i umettet fett), og til slutt en periode med melk og yoghurt med vanlig melkefett, men med plantemargarin fremfor smør. Lavfett-kost ble inntatt mellom periodene. Det ble observert en signifikant reduksjon i LDL-kolesterol etter inntak av fettmodifiserte meieriprodukter (~11 %, p< 0,05), sammenlignet med både inntak av vanlig melkefett og smør, og vanlig melkefett og plantemargarin (Tabell 1, PDF-fil av Tidsskriftet).
Rosqvist et al. (20) undersøkte om ulikt innhold av melkefettkulemembran i ulike meieriprodukter påvirket plasmalipider forskjellig. 46 overvektige personer deltok i en toarmet parallellgruppestudie (gjennomsnittlig alder 59 år; 74 % kvinner). Deltakerne inntok 40 g melkefett per dag fra enten kremfløte og fettfri melk, eller fra smør og fettfri melk. Deltakerne ble oppfordret til ikke å spise andre meieriprodukter mens de deltok i studien. Ved baseline var inntak av mettet fett omkring 13,5 E%, som økte med 4,9 E% og 1,4 E% (P< 0,001) i gruppen som fikk henholdsvis fløte og smør. Etter åtte uker var LDL-kolesterol økt etter inntak av smør og fettfri melk (~11 %) og etter inntak av kremfløte og fettfri melk (~1 %). Det var en signifikant forskjell i LDL-kolesterol mellom gruppene (p=0,024) (Tabell 1, PDF-fil av Tiddskriftet).
Nestel et al. (2013) (21) undersøkte effekten av meieriprodukter med et lavt fettinnhold (18 E%, yoghurt og melk), høyt fettinnhold (32 E%, fermenterte meieriprodukter; melk og yoghurt) og høyt fettinnhold (35 E%, ikke-fermenterte meieriprodukter; smør og fløte) på blodlipider. 12 overvektige personer (gjennomsnittlig alder 61 år) deltok i en overkrysningsstudie. Sammenlignet med lavfettperioden viste studien signifikant høyere LDL-kolesterol etter inntak av begge høyfett-kostene med fermenterte og ikke-fermenterte meieriprodukter (hhv. ~5 %, p< 0,05 og ~7 %, p< 0,03) (Tabell 1, PDF-fil av Tidsskriftet).
Engel og Tholstrup (22) undersøkte effekten av smør, olivenolje og et vanlig kosthold på blodlipider. Totalt 47 friske personer (gjennomsnittlig alder 41; 70 % kvinner) deltok i en overkrysningsstudie. Deltakerne opprettholdt sitt vanlige kosthold i to uker, for så å bytte til 4,5 E% fra enten smør eller olivenolje over en periode på fem uker (2 x 5 uker). Inntak av smør økte LDL-kolesterol sammenlignet med det opprinnelige kostholdet (~6 %, P< 0,05) og sammenlignet med inntak av olivenolje (~6 %, p< 0,05) (Tabell 1, PDF-fil av Tidsskriftet).
Karvonen et al. (23) undersøkte effekten av rapsolje- vs. melkefettbasert ost på blodlipider i en overkrysningsstudie. Totalt 31 deltakere (gjennomsnittlig alder 53; 55 % menn) med forhøyet plasmakolesterolnivå deltok. I tilfeldig rekkefølge (2 x 4 uker) inntok deltakerne 65 g ost per dag av enten rapsoljebasert (17,0 % fett hvorav 0,7 % mettet fett) eller melkefettbasert (24,0 % fett hvorav 15,6 % mettet fett) type. Inntak av rapsoljebasert ost reduserte LDL-kolesterolet signifikant sammenlignet med vanlig melkefettbasert ost etter fire uker (~6 %, p=0,002) (Tabell 1, PDF-fil av Tidsskriftet).
Biong et al. (24) undersøkte effekten av inntak av ost og smør på blodlipider i en overkrysningsstudie. Totalt 22 friske deltakere (gjennomsnittlig alder 32; 63 % kvinner) fikk utlevert matvarer med isokalorisk innhold (ost, smør + kasein og smør + eggehvite) i tilfeldig rekkefølge i tre ulike perioder. I de tre periodene var sammensetning av næringsstoffer og andel energi fra meieriproduktet (20 E%) identisk. Det ble ikke observert signifikant endring i LDL-kolesterol mellom gruppene (p=0,28) (Tabell 1, PDF-fil av Tidsskriftet).
Nestel et al. (2005) (25) undersøkte effekten av melkefett i ost og smør på blodlipider i en overkrysningsstudie. Totalt 19 overvektige og lett hypokolesterolemiske menn og postmenopausale kvinner (gjennomsnittlig alder 56; 70 % menn) deltok i studien. I tilfeldig rekkefølge inntok de 40 g fett per dag fra enten ost (120 g ost) eller smør. I innkjøringsperioden på to uker inntok deltakerne meieriprodukter med lavt fettinnhold. Sammenlignet med innkjøringsperioden økte LDL-kolesterolet innad i begge grupper etter inntak av smør (~15 %) og ost (~9 %), men det var ingen signifikant forskjell etter inntak av ost vs. smør (p=0,07) (Tabell 1, PDF-fil av Tidsskriftet).
Hjerpsted et al. (18) undersøkte effekten av ost og smør med identisk fettinnhold og et vanlig kosthold på blodlipider i en overkrysningsstudie. Totalt 49 friske deltakere (gjennomsnittlig alder 56; 57 % menn) inntok ~13 E% fra enten ost eller smør i tilfeldig rekkefølge. I innkjøringsperioden spiste deltakerne sitt vanlige kosthold, som hadde lavere innhold av mettet fett enn intervensjonsdiettene. Sammenlignet med etter innkjøringsperioden økte LDL-kolesterol etter inntak av smør (P< 0,05), men ikke etter inntak av ost. Det var også signifikant høyere LDL-kolesterol etter inntak av smør sammenlignet med ost (~7 %, p< 0,001) (Tabell 1, PFF-fil av Tidsskriftet).
Diskusjon
I studier hvor effekten av melk med et høyt vs. lavt fettinnhold ble sammenlignet, fant man ingen signifikant effekt på LDL-kolesterol (17, 19). Melken som ble benyttet i studien av Drouin-Chartier et al. (19) hadde et fettinnhold på 2 %. Dette ga en beskjeden forskjell i inntak av mettet fett mellom studiearmene (9,4 E% vs. 9,8 E%), samtidig som inntaket av mettet fett var innenfor kostholdsanbefalingene (< 10 E%). I de andre studiene hvor forskjellen i inntak av mettet fett var liten eller lik mellom gruppene (16, 18, 24, 25) ble det ikke funnet signifikante forskjeller i LDL-kolesterol mellom gruppene, med unntak av i én studie (18). Med bakgrunn i Mensink og Katans prediktive ligning for estimering av endringer i plasmakolesterol (26), er den manglende effekten på LDL-kolesterol derfor ikke uventet i flere av studiene (16, 19, 24, 25). Hadde forskjellen i inntak av mettet fett vært større mellom gruppene, kunne man også forventet en større forskjell i LDL-kolesterol, slik vi ser i de studiene hvor inntaket av mettet fett mellom gruppene var større (20, 21, 23).
Engel og Tholstrup (22) fant signifikant økt LDL-kolesterol etter inntak av smør sammenlignet med inntak av olivenolje. Til tross for et signifikant høyere fettinntak ved inntak av olivenolje, ble det ikke observert endring i LDL-kolesterol etter inntak av olivenolje. En mulig forklaring kan være den nøytrale effekten av enumettet fett på plasma kolesterol. Dette understreker betydningen av å endre fra mettet fett til umettet fett, som har en større betydning for kolesterolet enn å redusere total mengde fett (3).
To studier sammenlignet effekten av fettmodifiserte meieriprodukter (redusert mengde mettet fett og økt mengde umettet fett) og konvensjonelle meieriprodukter (høyt innhold av mettet fett) (10, 23). Begge fant signifikant lavere LDL-kolesterol etter inntak av modifiserte meieriprodukter. Seidel et al. (10) foreslår at det høyere innholdet av de umettede fettsyrene (C18:1, C18:2 og C18:3) kan forklare reduksjonen i LDL-kolesterol. Funnene i disse studiene er i tråd med studier som har funnet redusert LDL-kolesterol ved erstatning av mettet fett med umettet fett (1). Disse studiene (10, 23) viser at fettmodifisering av meieriprodukter kan være en gunstig måte å forhindre økning i LDL-kolesterol, og slike produkter kan dermed ha betydning i et folkehelseperspektiv når det gjelder å redusere risiko for utvikling av HKS i befolkningen.
Redusert inntak av smør i befolkningen har tidligere vist en sammenheng med forbedret blodlipidprofil og redusert forekomst av HKS (27). Den kolesteroløkende effekten av smør knyttes særlig til det høye innholdet av de kolesteroløkende mettede fettsyrene C14:0 og C16:0 (4, 28). Samtidig har inntak av smør vist seg å ha en mer potent LDL-kolesteroløkende effekt enn for eksempel ost (12). I studiene hvor effekt av inntak av ost vs. smør ble undersøkt med hensyn på endringer i LDL-kolesterol, viste ost en mindre kolesteroløkende effekt enn smør, selv ved samme mengde mettet fett (18, 24, 25), men forskjellen var kun statistisk signifikant i én av disse studiene (18).
En foreslått forklaring på den mindre kolesteroløkende effekten av ost er at det høye innholdet av kalsium i ost øker utskillelse av fett i feces (29). En annen forklaring er at fermentering av ost og bakteriell binding av gallesyrer i tykktarmen fører til redusert resirkulering av kolesterol (30). Nestel et al. (2013) (21) fant derimot ingen signifikant forskjell i LDL-kolesterol mellom begge gruppene som fikk fermenterte vs. ikke-fermenterte meieriprodukter med høyt fettinnhold. Nok en mulig forklaring er det ulike innholdet av melkefettkulemembran, som det finnes mye av i melkeprodukter sammenlignet med smør. I studien av Rosqvist et al. (20), hvor samme mengde melkefett fra kremfløte og fettfri melk vs. smør ble undersøkt, fant man 11 % økt LDL-kolesterol etter inntak av smør, men kun 1 % økning etter inntak av fløte. Hvorvidt melkefettkulemembran kan ha evnen til å motvirke de hyperkolesterolemiske effektene av mettet fett, må undersøkes nærmere i andre studier.
Styrker og svakheter
Hvorvidt studiene som er inkludert var godt nok designet til å måle effekt på LDL-kolesterol er varierende. Enkelte av studiene var små (17, 21), det var en begrenset varighet på intervensjonsperiodene (10, 17) og flere av studiene hadde kort washout-periode (< 2 uker) (10, 22, 24). Det er usikkert hvorvidt klinisk relevante effekter på blodlipider kan observeres i løpet av så kort tid, og hvorvidt det er statistisk styrke til å avdekke signifikante forskjeller mellom intervensjonene. I overkrysningsstudier er det i tillegg viktig at washout-perioden(e) mellom intervensjonsperiodene er tilstrekkelig lange, slik at effektene av én periode er utvasket før oppstart av den neste (31). Effekter av den første intervensjonsperioden kan ha påvirket resultatet i den neste perioden, særlig i studiene hvor washout-perioden var kort (10, 22, 24). Andre faktorer som kan ha påvirket effekten på LDL-kolesterol er etterlevelse av kostholdet og endring i kroppsvekt som følge av endret kosthold, og som i varierende grad er omtalt i studiene som er inkludert. I noen studier utgjorde energiinntaket fra melk- og meieriprodukter en betydelig andel av deltagernes kosthold (20 E%) (24), mens i andre studier var endringen beskjeden (22). Dette kan ha hatt stor betydning for forskjell i mett fett og effekt på LDL-kolesterol i flere av studiene. Det er imidlertid viktig å understreke at hensikten med noen av studiene var å undersøke om det er andre faktorer enn mettet fett i melk- og meieriprodukter som påvirker risikofaktorer for HKS. Noen av de inkluderte studiene var nettopp derfor designet med et likt inntak av mettet fett i intervensjons- og kontrollgruppen (18, 24, 25).
Det er noen svakheter ved denne oversiktsartikkelen. Det er mulig at relevante studier ikke har blitt inkludert ved at litteratursøket kun ble gjennomført i PubMed og innenfor en begrenset tidsperiode. Dette svekker påliteligheten i konklusjonen. For å utarbeide en systematisk oversiktsartikkel anbefales det at man følger retningslinjene fra PRISMA (32). Slike retningslinjer vil mest sannsynlig bidra til økt kvalitet på oversiktsstudiene, men det er likevel ikke denne type studier som gir svaret på effekten av helfete meieriprodukter på LDL-kolesterol. Til dette er gode, veldesignede og godt gjennomførte RCT-studier tilstrekkelig.
Konklusjon
Gjennomgangen av nyere randomiserte kontrollerte studier av helfete meieriprodukter viser at et redusert inntak av mettet fett fra meieriprodukter reduserer LDL-kolesterol, og at ulike typer meieriprodukter kan ha ulike effekter på LDL-kolesterol. Videre indikerer resultatene at inntak av smør øker LDL-kolesterol i større grad enn inntak av fløte og ost, selv ved samme innhold av mettet fett, men forskjellen i LDL-kolesterol er likevel ikke stor nok til at det blir en statistisk signifikant forskjell. Resultatene i denne gjennomgangen er i tråd med myndighetenes anbefalinger ved forhøyet kolesterol; å redusere inntak av helfete meieriprodukter og å velge plantemargarin fremfor meierismør. Det kommer også frem at fettkvalitet er av større betydning enn total mengde fett i kosten, hvilket gjenspeiles i dagens kostanbefalinger om å begrense inntaket av mettet fett til under 10 E%. Dokumentasjonen synes imidlertid ikke tilstrekkelig til å trekke klare konklusjoner i forhold til effekter av ulike meieriprodukter. Flere randomiserte kontrollerte studier av høy kvalitet som undersøker ulike typer meieriprodukter og deres effekter på risikomarkører for utvikling av HKS er derfor nødvendig for å få en bedre forståelse av disse sammenhengene.
Artikkelen er hentet fra NTFE – Effekter av helfete meieriprodukter på LDL-kolesterol: En oppsummering av nyere randomiserte kontrollerte studier (2016)
mathjelpen.no 